Опрос перед визитом к косметологу
ФИО
Ваш возраст
+
Ваша эл.почта
Ваш контактный номер телефона
Ваши жалобы:
Когда у Вас появились проблемы с кожей?
Частота возникновения проблемы?
Есть ли у Ваших родителей или близких такие же проблемы?
Есть ли у Вас хронические заболевания?
Есть ли у Вас проблемы с пищеварением?
Есть ли у Вас аллергические реакции?
Обращались ли Вы ранее к врачу с данной проблемой? Если да, то к каким?
Проходили ли Вы обследование (анализы)? Если да, то какие?
Если Вам назначали лечение, помогло ли оно?
Есть ли в Вашей деятельности профессиональные вредности? Если да, то какие?
Сколько Вы спите?
Ваш режим питания:
Соблюдаете ли Вы питьевой режим?
Занимаетесь ли Вы спортом?
Ваши комментарии